Analyser un accident grâce à un arbre des causes

L’arbre des causes est une méthode d’analyse et un outil incontournable dans la gestion des risques. Utilisé pour identifier les causes profondes d’un accident ou d’un dysfonctionnement, il permet de retracer les enchaînements d’événements ayant conduit à un problème. Dans cet article, découvrez les étapes de construction d’un arbre des causes, ses avantages et des exemples concrets de son utilisation.

Comprendre l’arbre des causes : définition et utilité

Mis en place par l’INRS, le concept de l’arbre des causes repose sur l’idée que tout accident ou incident est le résultat d’une série d’événements. Cet outil permet de visualiser ces événements sous forme d’un arbre hiérarchique. Chaque cause identifiée conduit à une ou plusieurs conséquences qui, une fois assemblées, permettent de remonter jusqu’à la cause principale de l’événement.

Utilisé principalement dans les domaines de la sécurité au travail et de la gestion des risques industriels, l’arbre des causes offre plusieurs avantages :

1. Analyse approfondie : il permet de décomposer chaque étape ayant mené à l’accident.
2. Meilleure prévention : en identifiant les causes racines, on peut mettre en place des mesures préventives.
3. Vision globale : il prend en compte l’ensemble des facteurs humains, organisationnels et techniques.

Selon l’INRS un accident du travail est le « résultat d’un dysfonctionnement dans l’entreprise ». Pour remédier à cela, l’arbre des causes favorise un élargissement des connaissances et fait en sorte de remonter le plus loin possible pour ne louper aucun facteur. 

Comment construire un arbre des causes ?

L’INRS explique dans son dossier, qu’un « arbre des causes se construit de droite à gauche ou de haut en bas, en commençant par le dommage. » La première question qu’il faut se poser est qu’a-t-il fallu pour que l’événement se produise ? Pour chacun des faits identifiés il faudra répondre à ce même questionnement. Découvrez ci-dessous les étapes à suivre : 

Etape 1 : Recueil des faits

Cette première étape consiste à recueillir toutes les informations disponibles. Pour cela, les équipes peuvent procéder de deux manières : 

• observer et analyser l’environnement de travail  (état des machines, zone de travail, balisage, outils utilisés..)
• questionner la victime, les témoins de l’accident, les collègues…

Une fois que vous avez procédé au recueil des faits, vous pouvez construire l’arbre de causes. Cette étape est très visuelle, puisque vous allez devoir schématiser l’accident en matérialisant tous les faits qui l’ont précédé. Pour cela, vous devez vous questionner sur les causes d’un accident en procédant par exemple de la manière suivante :

Question : « qu’a-t-il fallu pour que Mme A ait la main amputée ? » /réponse : il a fallu que sa main soit happée.
Question : qu’a-t-il fallu d’autre, pour qu’elle ait la main amputée ? / réponse : Rien d’autre. 

Votre schéma doit permettre d’identifier les faits permanents par un rectangle et les faits inhabituels également appelés « variation » par un cercle. Dans chacun d’eux, il est impératif de ne mettre qu’une seule information. Votre point de départ sera toujours le dommage causé à la victime et vous devez obligatoirement organiser vos éléments de droite à gauche ou de haut en bas. 

Etape 2 : Exploitation de l’arbre des causes

Votre arbre des causes est construit et vous avez identifié les différentes causes de l’accident du travail. Il est maintenant temps d’utiliser votre arbre pour identifier les mesures de prévention qu’il faut mettre en place pour qu’un tel événement ne se reproduise pas. Pour mener à bien cette étape, vous devez former un groupe pluridisciplinaire qui devra être force de proposition pour éliminer les sources de dangers identifiées.

Exemple d’arbre des causes : analyse d’un accident du travail

Prenons l’exemple d’un accident survenu sur un chantier où un ouvrier est tombé d’une échelle. L’arbre des causes permet de remonter aux raisons profondes de cet accident en identifiant tous les facteurs possibles :

1. Cause immédiate : l’ouvrier a glissé de l’échelle.
2. Cause contributive : l’échelle était mal positionnée.
3. Cause racine : une formation insuffisante sur les mesures de sécurité a été identifiée.

En utilisant l’arbre des causes, il est possible de visualiser comment ces différents facteurs sont liés et de mettre en place des actions correctives pour éviter que l’incident ne se reproduise.

Arbre des causes et outils complémentaires

La méthode de l’arbre des causes est souvent utilisée en complément d’autres méthodes d’analyse des risques, telles que le diagramme Ishikawa, aussi appelé diagramme en arête de poisson ou méthode 5M. Cette méthode permet d’analyser la provenance d’un problème en listant les différentes causes et conséquences. Cette méthode favorise l’enrichissement de l’analyse en apportant des perspectives différentes, notamment en intégrant une vision plus systémique des risques.

L’arbre des causes est un outil indispensable pour analyser en profondeur les incidents et accidents. En permettant de remonter aux causes racines, il offre une vision claire et détaillée des enchaînements d’événements ayant conduit à l’incident. Une fois les causes identifiées, il devient possible de mettre en place des mesures correctives adaptées, renforçant ainsi la sécurité et la prévention au sein des organisations.

Cet article vous a présenté les bases de l’arbre des causes, mais pour être véritablement efficace, il doit être utilisé dans le cadre d’une démarche globale de gestion des risques. Adoptez cette méthode et d’autres outils d’analyse pour prévenir les incidents et améliorer votre performance en sécurité au travail. Les solutions Cikaba s’intègrent parfaitement dans cette démarche.